أصرح ( بضغتي على زر الموافقة) بهذا بان جميع المعلومات والبيانات والأجوبة المتعلقة بي أو بأي من أفراد عائلتي والمدونة من قبلي في هذا الطلب صحيحة. كما أنني اقر بحق الشركة في إلغاء التأمين فورا ودون سابق إنذار في حال ثبوت زيف أي منها. كما أنني أجيز للشركة إجراء الفحوص الطبية لي ولأفراد عائلتي والحصول على أي معلومات طبية عن حالتي الطبية أو لأي من أفراد عائلتي من أي جهة متخليا عن السرية الطبية لصالح الشركة بشأن كل ما له علاقة بهذا الطلب.
